Tratamiento combinado es prioritario para conseguir los objetivos en diabetes tipo 1
Es más frecuente que estos pacientes se asocien a enfermedad coronaria más extensa, con una afectación difusa y con vasos de pequeño tamaño. También suelen presentar disfunción VI, más riesgo de muerte súbita y más afectación macro y microvascular en otros territorios.
Grado de riesgo
Teniendo en cuenta las guías de dislipemia de 2019 y de prevención cardiovascular de 2021, la clave no es tanto aplicar escalas de riesgo, sino identificar el grado de riesgo de cada paciente. Por definición, salvo los pacientes menores de 40 años y con un tiempo de evolución inferior a los 10 años desde el inicio de la enfermedad son los únicos en los que se puede aplicar las escalas de riesgo Score.
En el resto de los pacientes, la clave es definir si presentan alto riesgo (objetivo LDL < 70 mg/dl) o muy alto riesgo (objetivo <55 mg/dl), para que la elección del tratamiento hipolipemiante permita reducir de forma efectiva el riesgo cardiovascular. En estos pacientes ya no corresponde por tanto aplicar las escalas de riesgo convencionales.
La característica típica de estos pacientes es la presencia de un perfil aterogénico, con predominio de los triglicéridos y partículas de baja densidad, con mayor riesgo de penetrar en el endotelio y aumentar el riesgo de accidente de placa.
Objetivos
Los objetivos a conseguir dependen de cada grupo de pacientes. En menores de 40 años y con menos de 10 años de evolución de la enfermedad, sin evidencia de lesión de órgano diana el objetivo de lípidos es un LDL <110.
En lo relativo a pacientes de riesgo alto, el objetivo de LDL es menor de 70 mg/dl. En cuanto a los pacientes con riesgo muy alto, el objetivo LDL es menor de 55 mg/dl. Por su parte, el objetivo de las cifras de triglicéridos debe ser en primer lugar conseguir el control glucémico adecuado y si las cifras de LDL están controladas acorde a su riesgo estimado y los triglicéridos están por encima de 180 mg/dl estaría indicado el tratamiento específico de las cifras de triglicéridos.
Pauta combinada precoz
Así, el inicio de la terapia combinada debe ser prioritaria en pacientes con diabetes y alto o muy alto riesgo.
La evidencia disponible apunta a la eficacia de dosis intermedias en combinación frente a las dosis altas en monoterapia. Del mismo modo, la estrategia basada en la combinación en una misma pastilla también ofrece resultados en la misma línea. Por tanto, si no se consigue un control adecuado en un paciente de riesgo, el tratamiento combinado debe ser prioritario para conseguir los objetivos.
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